附件1

中国创新创业大赛评委工作申请信息表

机构名称
私募基金备案号	（盖章）	□创投机构

□其他__________
机构负责人
职务/职称
基金规模	（亿人民币）	管理资本量	（亿人民币）
投资阶段/比例	天使□___% VC□___% PE□___% Pre-IPO□___%
姓名
性别
最高学历
毕业院校/专业
职务/职称
身份证号
工作单位
手机
电子信箱
通信地址
邮政编码
主要工作经历
创业投资管理方面的主要业绩、荣誉等
领域专长	新一代信息技术 □ 高端装备制造 □

新材料 □ 生物医药 □

新能源 □ 新能源汽车 □ 节能环保 □

（至少选一项，可多选，不可自拟）
申请人是否愿意参与大赛企业的尽职调查工作。 □是或□否